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台灣這兩年重大意外事故不斷，輿論撻伐追究事故原兇，如果找不出最終應該負責的人，絕不罷休。
我們的社會習慣用人為疏失將所有的事故原因放在少數幾個人的身上，事實上幾乎所有的人為疏失，追究起來，往往是制度上或文化、習慣的因素。
當意外事故或重大過失發生之後，公司、組織或整個社會應當靜下心來，分析、尋找真正的問題所在，例如公司保全系統不夠健全，由於某一位保全人員的疏失，造成公司發生重大竊案或失火造成財產損失，如果追究責任僅僅停留在那個保全人員身上，就顯得過於簡化這件事故發生的真正原因。真正的原因可能是保全人員值勤時間過長，疲憊不堪導致疏忽，而保全人員疲憊的原因可能是公司縮減保全預算，導致保全人員工作超時，所以真正的事故原因可以追究到公司，組織大幅刪減保全費用的預算。
台灣的石化業長久面臨一個嚴重的作業人員斷層問題，由於石化業的工作環境不佳，前途有限，薪資也不特別吸引年輕人，所以石化業工作很難找到妥當的新血，基層缺乏年輕勝任的工作人員。一個重大的行業沒有新血接續，遲早會出現青黃不接的現象，這種現象顯現在處理發生異常現象時，就容易有人員處理不當的情事，導致可怕的後果。
事實上，台灣的社會在許多傳統行業和石油化學業均有這個人員青黃不接的狀況，這種狀況造成發生可怕的意外事故不足為奇，更令人憂心的是即使人們了解這個病因，要找到解決、治療的方法還真不容易。
August 2014
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